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                优博国际平台app咨詢:戰疫:中國醫保支付制度改革都經歷了什麽?

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                【摘要】:
                新冠●疫情期間,《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改@ 革的意見》(以下簡稱“意見”)對外公布。這份重磅●文件為醫保制度改革的多個領域規劃出具體路徑,其中將“完善重大疫情醫療救治☆費用保障機制”列為一項重要內容,並且規定“在突發∏疫情等緊急情況時

                戰疫:中國醫保支付制度改革都經歷了什麽?

                 

                 

                新冠疫情期間,《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改★革的意見》(以下簡稱“意見”)對外公布。這份重磅文實力在五帝之中件為醫保制度改革的多個領域規劃出具體路徑,其中將“完善重大疫情醫療救治費用保障機制”列為一項重要內容,並且規定“在突發疫情等緊急情況時,確保醫療機構先救治、後收費。健全重大疫情醫療救治醫保支付◥政策,完善異地就醫直接結算制度,確保患者不因費用問題影響就醫。探索建立特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度,有針對性免除醫保目∑錄、支付限額、用藥量等限制性條款,減輕困難群眾就醫就診後顧之憂。統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用,提高對基層醫療機構的支付比例,實現公共衛生服務和醫療服務「有效銜接。”

                 

                眾所周知,醫保支付是基本醫保√管理和深化醫改的重要環節,是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。自新一輪醫〗改以來,各地均積極探索醫保支付方式改革,在保障參保○人員權益、控制醫保基金不合理支出等方面取得積極成效,但醫保對醫療服務供需雙方特別是對供方的引導制約作用尚未得到有效發揮。

                 

                优博国际平台app咨詢將從醫保支付制度政策變化出發,重新回顧中國醫保支付制度的發展歷程,並且探討DRGs(Diagnosis Related Groups,中文譯為疾病診斷相關分類組)付費模╲式對公立醫療服務機構發展有益的規律和啟示。

                 

                01、中國醫保支付制度的發展歷程

                 

                01、醫保支№付制度政策變化

                 

                醫保支付方式作為對醫療服務提供方進行經濟償付的制度安排,對降低患者看病負擔、控制醫療費用、調節醫╱療服務行為和促進醫療資源配置起到了重要的經濟杠桿作用。我國■醫保支付方式的制度安排伴隨社會醫療保險制度的建立、改革和完善而不斷演進發展。

                 

                1.初步↘探索階段(1994-2008年)

                 

                在改革開放初期的公費醫療時他們這段日子以來代,為了實現控費目標,諸多地區引入了醫院費用包幹的總額管理方▆式。

                 

                1997年醫☆改出臺《關於衛生改革與發展的決定》,提出“基本建∮立社會統籌與個人賬戶相結合的城鎮職工社會醫療保險◢制度。建立對醫患雙方的制約機制,積極探索科學合理的支付方式,有效地控制醫藥費用不合理增長”。

                 

                1998年國務院發▅布《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》開啟社會醫療保險時代。

                 

                1999年的配←套文件《關於加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理的意⊙見》提出“采取總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算等方式”,明確了我國醫保支付方式的基本框架。在該階段,許多城市自主◥探索支付方式改革,出現了上海的總額預付下的分級預算管理、淮安的按病種分值『結算、柳州的“總額包幹”的約定項目結算、牡丹江和濟寧的單病種付費等典型經驗。

                 

                2.發展完善階段(2009-2015年)

                 

                2009年《關於深化醫藥衛生體制改革☆的意見》提出“完善支◣付制度,積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預卐付等方式”。隨後的配套文件《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》,“鼓勵地方積極探索建立醫保經辦機構≡與醫藥服務提供方的談判機制和付費方式改革”。

                 

                2011年人社部々出臺《關於進一步推進醫療保險△付費方式改革的意見》,要求“以醫保付費總額控制為基礎,結合門診統籌探索按人頭付費,針對住院和門診大病探索按竟然沒有一個死亡病種付費”。

                 

                2012年人社部出這七道人影頓時恭敬道臺的《關於開展基本醫療保險付費總額控制的意見》,要求“用兩年左右的時間,在╲所有統籌地區範圍內開展總額控制”。同年,衛生部也出臺了《關於推進新型農村合作醫ㄨ療支付方︻式改革工作的指導意見》,要求“推進新農合支付方式改革,門診費用以總額預付為主,住院按病種付速 中文網鶴王頓時勃然大怒費、按床日付↓費,鼓勵各地參照疾病診斷相關組(DRGs)付費”。

                 

                3.全面建成階段(2016年-至今)

                 

                為了進一步提高醫療保險支付方式的引導作用,提高醫療保險基金的使用效率。

                 

                2016年人社部出臺《關於積極推動醫療、醫保、醫藥聯動改革的指導意見》,要求“全面推進付費總額控制,加快推進按病種、按人頭等付費方式,積極推動DRGs應用,探索總額控制與點數法的結合應用,建立復ξ合式付費方式”。

                 

                2017年國務院辦公廳印發《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》,提出“全面推行以◎按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式,各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費,選擇部@分地區開展Ψ DRGs付費試點。到2020年,醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務,全國範圍內■普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式,按項目付費占比明顯下降”。同年,國家衛計委在深圳市、克拉瑪◥依市和三明市開展DRGs收付費改革試點。

                 

                2018年12月,國家醫保局發布《關於申報按疾病診斷相關分組付▆費國家試點的通知》,提出“加快推進按疾病診斷相關分組付費國家試點,探索建立DRGs付費體系”。

                 

                在上述政策指導下,經過20多年的發展,我國醫保的角色已經從制度建立初的事後付費者逐步向戰略購買方轉變,支付方式也由單一付□ 費不斷向多元復合式付費發展♀。

                 

                目前,醫保支付方式基本上形成了“以總額控制為基←礎,以協商談判和風險共擔機制為核心,以門診按人頭付費、門診慢病大病和住院按病種付費為特點,項目付費不斷減少,病種分ζ 值和DRGs付費正在逐步推進”的總體框架。

                 

                02、醫保支付方式簡述

                 

                我國醫保基金支付醫療費用的結算方法大體可分為後付制和預付制兩大類。

                 

                後付制指醫保經辦機構在定點醫療機構提供醫療服務→後按一定標準償付醫療費用的支付方法,以項』目付費法為代表。

                 

                預付制指醫保經辦機構根據事先與定點醫療機構協商談判確定的支付標準進行費用償付的支付方式,包括∏人頭付費法、服務單元付費法、病種付費法和總額預算法等。

                 

                1.項目付費法

                 

                項目付費『是指預先確定各類醫療服務項目的支付標準,醫保經△辦機構根據患者在定點醫療機構接ζ受的各類醫療服務項目,如掛號、檢查、化驗、手術、購買藥品、使用耗材、護理等,按項目服務量乘以項目單價並加總的計算方式進行費用償付。項目付費是一個仙君就被直接轟成了碎片目前多數地區住院服務的主●要付費方式。

                 

                2.人頭付費法

                 

                人頭付費是指預先確定一定時期內醫療服務的人均醫療費用標準,醫保經辦機構按照定點醫療機構所服務的參保人數乘以人均醫療費用的計ㄨ算方式進行償付。醫療機構所服務的參保人數越多,獲得的醫保補償越多。

                 

                3.服務單元付費法

                 

                服務單元付費是指根據醫療服務單元(人次或床日)確定醫保支付標準,醫保經辦機構按照↓定點醫療機構所提供服務的單元量償付金額。

                 

                4.病種付費法

                 

                病種付費是指醫保經辦機構通過協議溝通方式,預先確定各個病種或病組的費用支付標準,對定點醫療機構進行醫療費用結算的方法。

                 

                在實踐ぷ過程中,該類支付方式又可細為↑三類:單病種付費、病種分值付費ξ和DRGs。目前,DRGs付費改革試點正在進行,國內成熟的DRGs版本有BJ-DRG、CN-DRG、C-DRG、S-DRG和CIS-DRG這五種。

                 

                5.總額預算法

                 

                總額預算指醫保經辦機構根據上年度實際發生的醫※療費用和協議約定的增長率,制定定點醫療機構下年度的醫保支付總額,實行定點醫▲療機構定額包幹,盈虧自負或超支合理分擔。

                 

                實踐過程中,總額預算分為兩類:對每個定點醫療機構的定額包幹預算和№對區域內所有定點醫療機構進行定額包幹預算。總〓額預算實施效果較好的典型地區包括上海、杭州和深◣圳等城市。

                 

                02、DRGs模式下醫療服務機構發展♂的重點突破

                 

                01、優先【強化組織管理

                 

                要提高醫療服務機構的管理水平,組織是根本。优博国际平台app咨詢建議醫院要對支付制度改革〒高度重視,成立DRGs收付費方式改革領導小組,專門負責DRGs改革的組織協調工作,下設DRGs改革辦公室(建議醫保辦、醫務、護理、病案、財務、物價、信息等相關部門參加),具體負責工作落實。明確DRGs分組標準、運行流程及結算∩步驟,制定相應的監管機制及配套措施。

                 

                02、及時叠代績效№管理

                 

                DRGs醫保支付實】行預付費方式,先確定總額,再發生成本。在新的模式下,藥品、耗材、醫技檢查都成為醫院的成本,而科室醫務人員依然停留在多做項目、多收入、多得績效的慣性思維中。單純依靠【培訓、宣貫難以徹底改變醫務人員的診療觀念,績效配套才能使科室更加關註和重視DRGs所產生的一系列影響。

                 

                因此,优博国际平台app咨詢建議醫院等醫療服務機構重新設計績效方案,引導形成“質量為先、成本管控”的新績效激勵理念,依照科學的︽積分績效管理模式,精準激勵病案首頁項目,走重內涵、重質量的效益性發展之路。

                 

                03、向病案首◢頁管理要效益

                 

                病案首頁高度¤濃縮了病案中最重要的信息,包括病人的基本信息、診療信息、費用信息。病案∏首頁是DRGs的數據來源,也是醫保重要的支付依據,需要醫院高度重視。

                 

                例如,一個主診斷決策是否合理,次診斷決ぷ策是否填寫全面,都可能會影響到付費的多少。因此,优博国际平台app咨詢認為醫院需要規範病案※首頁填寫,認真研究病案首頁數據信息,把病案首頁當作大事來抓,向每份病案首頁要效益。

                 

                04

                註重總額預算控制設計

                 

                醫保基金總量先行確定,體現了醫保基金的有限性。無論存在多少家醫保定點醫院,能分的基金數量既定◥,一家醫院消耗的醫保基金多,其他醫院能夠利用的醫保基金就↓少。

                 

                一般而言,DRGs付費導入了“內部人控制競爭機制”,支付費率每年都要變動。在醫院績效方式設計中,可能常常有這樣『的疑問——“醫保醫院是超支好還是節約好”。醫院難免擔心節約了∴醫保導致降低支付標準,最後導致醫院的醫保◥蛋糕逐步縮小;而超支了醫保,不能取得支付又導致醫院成本加大,增收不增效。

                 

                因此,醫院要把▓賬算清,要結合當地醫保部門是不是“說話算數”。在這種情況下,只有客⌒ 觀清晰地測算,盡量反映最真實的情況,才能更好地保障各方利益。但無論如何,醫院都要先控制好總額預算,確保自身具有應對改革的能力。

                 

                05、向病種成本核算發力

                 

                由於目前∑ 醫院沒有病種成本數據資料,DRGs醫保支付改革只能按照行業平均醫療費用水平確定支付參考依據,這導致〓醫院壓力倍增。DRGs病種收費高低與病種成本高低可能沒有建立有效的關系,每家醫院治療同一病種的成本費用可能¤是不相同的,成本高的醫院自然要面臨虧損的風險。

                 

                現在DRGs付費試點,讓醫院提前了解了病種組預計收入水平。醫院需要清楚按照病種組々標準,自己需要承擔的醫療成本有多少,是盈利狀態還是虧損狀態,是否能夠在保證治療效果的基礎上壓縮成本。

                 

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